五 受戒治人各階段處遇成績,應由各管教小組成員依附表 (附表一、二
、三) 所定各項目核給,由管教小組召集人彙整,並簽註意見,送主
管科核轉所務委員會審核。成績合格並經審核通過者,應將之填載於
「受戒治人各階段處遇成績總表」內。 (附表四)
附表一:受戒治人調適期處遇成績評估表
□戒治次數: 次
受戒治人號碼:______姓名:______入所日期:______□撤銷停止戒治
□戒治中脫逃
一 生活規律性評估:
成績等級:優 (5 分) 良 (4 分) 可 (3 分) 差 (2 分) 劣 (1 分)
日常作息:自動自發 ( ) 遵守規定 ( ) 尚知守規 ( )
不良習慣 ( ) 散漫不拘 ( ) {管理員}簽章:______
生活紀律:謹守法紀 ( ) 遵守紀律 ( ) 尚守紀律 ( )
偶違紀律 ( ) 故意抗拒 ( ) {科 員}簽章:______
行為表現:合群服從 ( ) 自制有禮 ( ) 尚肯受教 ( )
利己排他 ( ) 陽奉陰違 ( ) {輔導員}簽章:______
※各目成績分數:日常作息: ( ) 分
生活紀律: ( ) 分
行為表現: ( ) 分
※整體表現:合格 ( ) 不合格 ( )
二 體能表現評估:
成績等級:優 (5 分) 良 (4 分) 可 (3 分) 差 (2 分) 劣 (1 分)
運動技能:表現優異 ( ) 積極鍛鍊 ( ) 勉力而為 ( )
力不從心 ( ) 表現拙劣 ( ) {管理員}簽章:______
運動精神:合作無間 ( ) 奮力而為 ( ) 尚能合作 ( )
自我中心 ( ) 自私自利 ( ) {管理員}簽章:______
學習態度:勤勉好學 ( ) 用心學習 ( ) 尚肯學習 ( )
學習不力 ( ) 拒絕學習 ( ) {輔導員}簽章:______
三 尿液檢驗:
陰性反應 ( ) 陽性反應 ( ) 檢驗結果日期:__年__月__日
心理輔導期所得成績:生活規律性評估 合格 ( ) 不合格 ( )
輔導課程參與評估 合格 ( ) 不合格 ( )
管教小組成員簽章:______ 年 月 日
*心理輔導期評估結果:合格 ( ) 不合格 ( )
所務委員會議 年 月 日審定通過
附表二:受戒治人心理輔導期處遇成績評估表
□戒治次數: 次
受戒治人號碼:______姓名:______入所日期:______□撤銷停止戒治
□戒治中脫逃
一 生活規律性評估:
成績等級:優 (5 分) 良 (4 分) 可 (3 分) 差 (2 分) 劣 (1 分)
日常作息:自動自發 ( ) 遵守規定 ( ) 尚知守規 ( )
不良習慣 ( ) 散漫不拘 ( ) {管理員}簽章:______
生活紀律:謹守法紀 ( ) 遵守紀律 ( ) 尚守紀律 ( )
偶違紀律 ( ) 故意抗拒 ( ) {科 員}簽章:______
行為表現:合群服從 ( ) 自制有禮 ( ) 尚肯受教 ( )
利己排他 ( ) 陽奉陰違 ( ) {輔導員}簽章:______
※各目成績分數:日常作息: ( ) 分
生活紀律: ( ) 分
行為表現: ( ) 分
※整體表現:合格 ( ) 不合格 ( )
二 輔導課程參與評估:
成績等級:優 (5 分) 良 (4 分) 可 (3 分) 差 (2 分) 劣 (1 分)
宗教教誨:虔誠篤實 ( ) 接受言仰 ( ) 尚能受教 ( )
消極應付 ( ) 故意排斥 ( ) {社工員}簽章:______
諮商輔導:勤勉認真 ( ) 能知接受 ( ) 尚能配合 ( )
消極被動 ( ) 怠惰迴避 ( ) {輔導員}簽章:______
體能訓練:積極能與 ( ) 願意鍛鍊 ( ) 接受配合 ( )
與活動 消極被動 ( ) 怠惰迴避 ( ) {輔導員}簽章:______
勞動工作:成績卓著 ( ) 提前完成 ( ) 按時完成 ( )
或技訓 (勤奮認真) (虛心學習) (接受訓練)
偶有延誤 ( ) 常有延誤 ( ) {作業}簽章:________
(督促被動) (消極怠惰) 導師
衛生與公:勤勉認真 ( ) 勤求上進 ( ) 常肯研讀 ( )
民教育 消極被動 ( ) 怠惰迴避 ( ) {醫護人員}簽章:____
※整體表現:平均成績分數: ( ) 分
三 尿液檢驗:
陰性反應 ( ) 陽性反應 ( ) 檢驗結果日期:__年__月__日
心理輔導期所得成績:生活規律性評估 合格 ( ) 不合格 ( )
輔導課程參與評估 合格 ( ) 不合格 ( )
管教小組成員簽章:______ 年 月 日
*心理輔導期評估結果:合格 ( ) 不合格 ( )
所務委員會議 年 月 日審定通過
附表三:受戒治人社會適應期處遇成績評估表
□戒治次數: 次
受戒治人號碼:______姓名:______入所日期:______□撤銷停止戒治
□戒治中脫逃
一 生活規律性評估:
成績等級:優 (5 分) 良 (4 分) 可 (3 分) 劣 (1 分)
日常作息:自動自發 ( ) 遵守規定 ( ) 尚知守規 ( )
不良習慣 ( ) 散漫不拘 ( ) 〔管理員〕簽章:______
生活紀律:謹守法紀 ( ) 遵守紀律 ( ) 尚守紀律 ( )
偶違紀律 ( ) 故意抗拒 ( ) 〔科 員〕簽章:______
行為表現:合群服從 ( ) 自制有禮 ( ) 尚肯受教 ( )
利己排他 ( ) 陽奉陰違 ( ) 〔輔導員〕簽員:______
※各目成績分數:日常作息: ( ) 分
生活紀律: ( ) 分
行為表現: ( ) 分
※整體表現:合格 ( ) 不合格 ( )
二 社會適應課程參與評估:
成績等級:優 (5 分) 良 (4 分) 可 (3 分) 劣 (1 分)
自我表達:言簡意賅 ( ) 善於詞令 ( ) 言詞清晰 ( )
詞難達意 ( ) 言詞不清 ( ) 〔輔導員〕簽章:______
人際溝通:善於溝通 ( ) 溝通適宜 ( ) 平易近人 ( )
不善溝通 ( ) 孤僻自封 ( ) 〔輔導員〕簽章:______
社會資源:認識精深 ( ) 認識足夠 ( ) 尚有認識 ( )
運用之認 認識不清 ( ) 毫無認識 ( ) 〔社工員〕簽章:______
識
公民教育:勤勉認真 ( ) 能知上進 ( ) 尚須督促 ( )
消極被動 ( ) 怠惰迴避 ( ) 〔社工員〕簽章:______
※整體表現:平均成績分數: ( ) 分
三 尿液檢驗:
陰性反應 ( ) 陽性反應 ( ) 檢驗結果日期:____年____月____日
社會適應期所得成績:生活規律性評估 合格 ( ) 不合格 ( )
社會適應課程表現評估 合格 ( )
不合格 ( )
*社會適應期評估結果:合格 ( ) 不合格 ( )
所務委員會議 年 月 日審正通過
附件四:受戒治人各階段處遇成績總表
□戒治次數: 次
受戒治人號碼:______姓名:______入所日期:______□撤銷停止戒治
□戒治中脫逃
一 調適期所得成績:
生活規律性評估 合格 ( ) 不合格 ( )
體能表現評估 合格 ( ) 不合格 ( )
調適期評估結果:______________________
所務委員會議 年 月 日審定通過
二 心理輔導期所得成績:
生活規律性評估 合格 ( ) 不合格 ( )
體能表現評估 合格 ( ) 不合格 ( )
調適期評估結果:______________________
所務委員會議 年 月 日審定通過
三 社會適應期所得成績
生活規律性評估 合格 ( ) 不合格 ( )
體能表現評估 合格 ( ) 不合格 ( )
調適期評估結果:______________________
所務委員會議 年 月 日審定通過