五 受戒治人各階段處遇成績，應由各管教小組成員依附表 (附表一、二
、三) 所定各項目核給，由管教小組召集人彙整，並簽註意見，送主
管科核轉所務委員會審核。成績合格並經審核通過者，應將之填載於
「受戒治人各階段處遇成績總表」內。 (附表四)
附表一：受戒治人調適期處遇成績評估表
□戒治次數： 次
受戒治人號碼：______姓名：______入所日期：______□撤銷停止戒治
□戒治中脫逃
一 生活規律性評估：
成績等級：優 (5 分) 良 (4 分) 可 (3 分) 差 (2 分) 劣 (1 分)
日常作息：自動自發 ( ) 遵守規定 ( ) 尚知守規 ( )
不良習慣 ( ) 散漫不拘 ( ) ｛管理員｝簽章：______
生活紀律：謹守法紀 ( ) 遵守紀律 ( ) 尚守紀律 ( )
偶違紀律 ( ) 故意抗拒 ( ) ｛科 員｝簽章：______
行為表現：合群服從 ( ) 自制有禮 ( ) 尚肯受教 ( )
利己排他 ( ) 陽奉陰違 ( ) ｛輔導員｝簽章：______
※各目成績分數：日常作息： ( ) 分
生活紀律： ( ) 分
行為表現： ( ) 分
※整體表現：合格 ( ) 不合格 ( )
二 體能表現評估：
成績等級：優 (5 分) 良 (4 分) 可 (3 分) 差 (2 分) 劣 (1 分)
運動技能：表現優異 ( ) 積極鍛鍊 ( ) 勉力而為 ( )
力不從心 ( ) 表現拙劣 ( ) ｛管理員｝簽章：______
運動精神：合作無間 ( ) 奮力而為 ( ) 尚能合作 ( )
自我中心 ( ) 自私自利 ( ) ｛管理員｝簽章：______
學習態度：勤勉好學 ( ) 用心學習 ( ) 尚肯學習 ( )
學習不力 ( ) 拒絕學習 ( ) ｛輔導員｝簽章：______
三 尿液檢驗：
陰性反應 ( ) 陽性反應 ( ) 檢驗結果日期：__年__月__日
心理輔導期所得成績：生活規律性評估 合格 ( ) 不合格 ( )
輔導課程參與評估 合格 ( ) 不合格 ( )
管教小組成員簽章：______ 年 月 日
＊心理輔導期評估結果：合格 ( ) 不合格 ( )
所務委員會議 年 月 日審定通過
附表二：受戒治人心理輔導期處遇成績評估表
□戒治次數： 次
受戒治人號碼：______姓名：______入所日期：______□撤銷停止戒治
□戒治中脫逃
一 生活規律性評估：
成績等級：優 (5 分) 良 (4 分) 可 (3 分) 差 (2 分) 劣 (1 分)
日常作息：自動自發 ( ) 遵守規定 ( ) 尚知守規 ( )
不良習慣 ( ) 散漫不拘 ( ) ｛管理員｝簽章：______
生活紀律：謹守法紀 ( ) 遵守紀律 ( ) 尚守紀律 ( )
偶違紀律 ( ) 故意抗拒 ( ) ｛科 員｝簽章：______
行為表現：合群服從 ( ) 自制有禮 ( ) 尚肯受教 ( )
利己排他 ( ) 陽奉陰違 ( ) ｛輔導員｝簽章：______
※各目成績分數：日常作息： ( ) 分
生活紀律： ( ) 分
行為表現： ( ) 分
※整體表現：合格 ( ) 不合格 ( )
二 輔導課程參與評估：
成績等級：優 (5 分) 良 (4 分) 可 (3 分) 差 (2 分) 劣 (1 分)
宗教教誨：虔誠篤實 ( ) 接受言仰 ( ) 尚能受教 ( )
消極應付 ( ) 故意排斥 ( ) ｛社工員｝簽章：______
諮商輔導：勤勉認真 ( ) 能知接受 ( ) 尚能配合 ( )
消極被動 ( ) 怠惰迴避 ( ) ｛輔導員｝簽章：______
體能訓練：積極能與 ( ) 願意鍛鍊 ( ) 接受配合 ( )
與活動 消極被動 ( ) 怠惰迴避 ( ) ｛輔導員｝簽章：______
勞動工作：成績卓著 ( ) 提前完成 ( ) 按時完成 ( )
或技訓 (勤奮認真) (虛心學習) (接受訓練)
偶有延誤 ( ) 常有延誤 ( ) ｛作業｝簽章：________
(督促被動) (消極怠惰) 導師
衛生與公：勤勉認真 ( ) 勤求上進 ( ) 常肯研讀 ( )
民教育 消極被動 ( ) 怠惰迴避 ( ) ｛醫護人員｝簽章：____
※整體表現：平均成績分數： ( ) 分
三 尿液檢驗：
陰性反應 ( ) 陽性反應 ( ) 檢驗結果日期：__年__月__日
心理輔導期所得成績：生活規律性評估 合格 ( ) 不合格 ( )
輔導課程參與評估 合格 ( ) 不合格 ( )
管教小組成員簽章：______ 年 月 日
＊心理輔導期評估結果：合格 ( ) 不合格 ( )
所務委員會議 年 月 日審定通過
附表三：受戒治人社會適應期處遇成績評估表
□戒治次數： 次
受戒治人號碼：______姓名：______入所日期：______□撤銷停止戒治
□戒治中脫逃
一 生活規律性評估：
成績等級：優 (5 分) 良 (4 分) 可 (3 分) 劣 (1 分)
日常作息：自動自發 ( ) 遵守規定 ( ) 尚知守規 ( )
不良習慣 ( ) 散漫不拘 ( ) 〔管理員〕簽章：______
生活紀律：謹守法紀 ( ) 遵守紀律 ( ) 尚守紀律 ( )
偶違紀律 ( ) 故意抗拒 ( ) 〔科 員〕簽章：______
行為表現：合群服從 ( ) 自制有禮 ( ) 尚肯受教 ( )
利己排他 ( ) 陽奉陰違 ( ) 〔輔導員〕簽員：______
※各目成績分數：日常作息： ( ) 分
生活紀律： ( ) 分
行為表現： ( ) 分
※整體表現：合格 ( ) 不合格 ( )
二 社會適應課程參與評估：
成績等級：優 (5 分) 良 (4 分) 可 (3 分) 劣 (1 分)
自我表達：言簡意賅 ( ) 善於詞令 ( ) 言詞清晰 ( )
詞難達意 ( ) 言詞不清 ( ) 〔輔導員〕簽章：______
人際溝通：善於溝通 ( ) 溝通適宜 ( ) 平易近人 ( )
不善溝通 ( ) 孤僻自封 ( ) 〔輔導員〕簽章：______
社會資源：認識精深 ( ) 認識足夠 ( ) 尚有認識 ( )
運用之認 認識不清 ( ) 毫無認識 ( ) 〔社工員〕簽章：______
識
公民教育：勤勉認真 ( ) 能知上進 ( ) 尚須督促 ( )
消極被動 ( ) 怠惰迴避 ( ) 〔社工員〕簽章：______
※整體表現：平均成績分數： ( ) 分
三 尿液檢驗：
陰性反應 ( ) 陽性反應 ( ) 檢驗結果日期：____年____月____日
社會適應期所得成績：生活規律性評估 合格 ( ) 不合格 ( )
社會適應課程表現評估 合格 ( )
不合格 ( )
＊社會適應期評估結果：合格 ( ) 不合格 ( )
所務委員會議 年 月 日審正通過
附件四：受戒治人各階段處遇成績總表
□戒治次數： 次
受戒治人號碼：______姓名：______入所日期：______□撤銷停止戒治
□戒治中脫逃
一 調適期所得成績：
生活規律性評估 合格 ( ) 不合格 ( )
體能表現評估 合格 ( ) 不合格 ( )
調適期評估結果：______________________
所務委員會議 年 月 日審定通過
二 心理輔導期所得成績：
生活規律性評估 合格 ( ) 不合格 ( )
體能表現評估 合格 ( ) 不合格 ( )
調適期評估結果：______________________
所務委員會議 年 月 日審定通過
三 社會適應期所得成績
生活規律性評估 合格 ( ) 不合格 ( )
體能表現評估 合格 ( ) 不合格 ( )
調適期評估結果：______________________
所務委員會議 年 月 日審定通過