本法第六十五條第一項所定覆議之申請，應備犯罪被害補償金覆議申請書
及相關證明文件，並由申請人或代理人簽名或蓋章，向該管覆審會為之。
前項申請書，應以書面載明下列事項：
一、申請人之姓名、性別、出生年月日、身分證明文件號碼、職業、住居
    所；有代理人者，其姓名、性別、出生年月日、身分證明文件號碼、
    職業、住居所或事務所。
二、對於原決定不服之程度及應如何撤銷或變更之申明。
三、覆議之事實及理由。
四、覆審會。
五、申請年、月、日。
覆議之申請，不合規定程式或資料不全者，覆審會應定相當期間命其補正
；無正當理由屆期不補正或無可補正者，應以決定駁回之。
覆議之申請，逾越本法第六十五條第一項所定期限者，應以決定駁回之。