本法第六十二條第一項所定犯罪被害補償金之申請，應填具犯罪被害補償
金申請書及檢附相關證明文件，由申請人或代理人簽名或蓋章。
前項申請書，應以書面載明下列事項：
一、申請人之姓名、性別、出生年月日、身分證明文件號碼、職業、住居
    所；有代理人者，其姓名、性別、出生年月日、身分證明文件號碼、
    職業、住居所或事務所。
二、申請犯罪被害補償金之種類。
三、申請犯罪被害補償金之事實及理由。
四、申請人與犯罪被害人之關係。
五、犯罪被害補償金之支付方式。
六、審議會。
七、申請之年、月、日。
犯罪被害補償金之申請，不合規定程式或資料不全者，審議會應定相當期
間命其補正；無正當理由屆期不補正或無可補正者，應以決定駁回之。