一  收容人已瞭解應遵守之規定，否則其聲請人、具切結書人、保證人及
    幫助之親友均應連帶負刑責。

二  返家探視之收容人應依法使用戒具腳鐐、手梏，途中不得以任何理由
    要求開啟戒具。

三  沿途不得藉口要求轉往他處或停留，應直達目的地 (殯儀館或喪宅)
    ，抵達目的地後，祇限於靈堂拜祭，不得要求到房間或其他地方。

四  應於到達目的地後，最遲一小時內服從指揮立即返監，如有違反規定
    或其他影響戒護安全者，得隨時提前帶返本監。

五  不得藉機夾帶違禁物品及危險物品返監。

六  不得對外連絡。
    上列規定事項，保證確實遵守，應服從戒護人員之命令，如有違反，
    願意接受最嚴厲之處分。

        收容人：              捺指紋：            年    月    日

七  出發前應檢查該收容人之身體及施用之戒具。

八  絕對不可脫離視線，沿途除遇紅燈外，不可停車；如有上廁所之必要
    時，亦應跟隨左右，不可脫離視線。

九  不可接受饋贈、收紅包或任何飲料、飲食招待。

十  親友如要送金錢或物品給收容人，應請其依規定至本監辦理。

十一  完成任務將返監前，原則應以電話向戒護科長報告，返監後立刻向
      戒護科長報告。

十二  收容人返家奔喪途中如發生意外事件時，應儘速以電話向機關首長
      或戒護科長報告狀況。

十三  任務完畢返抵本監時，收容人應即解除戒具並搜身檢查。

十四  收容人如有故意不遵守規定，回監後應簽報懲處。

十五  以上事項 (包括收容人應遵守事項) 均已瞭解，方予簽章。

      簽章人：

十六  由於您的細心戒護，使戒護更安全，辛苦了，謝謝您。