損害賠償之請求，應以書面載明左列各款事項，由請求權人或代理人簽名
或蓋章，提出於賠償義務機關。
一、請求權人之姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住所或居所。請求權人
    為法人或其他團體者，其名稱及主事務所或主營業所。
二、有代理人者，其姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住所或居所。
三、請求賠償之事實及理由。
四、請求損害賠償之金額或回復原狀之內容。
五、賠償義務機關。
六、年、月、日。