四、前點第二項聲請書應記載下列事項：
（一）請求機關。
（二）受刑事裁判確定人之姓名、性別、出生年月日、國民身分證統一編
      號、住所或居所。
（三）刑事裁判確定機關、案號、刑期。
（四）執行期滿日期。
（五）目前監禁處所。
（六）請求接返之理由。
（七）檢附相關資料（起訴書、判決書、戶籍資料、罪犯接返同意書（如
      附件三））。
（八）聯絡人及聯絡方式。
    前項聲請書如註記受刑事裁判確定人病重或有其他急迫情形者，應即
    時聯繫大陸地區主管部門提出請求，並請大陸地區主管部門考量先行
    審核准予保外就醫。