十一  各監院所於事故發生後，除依規定通報外，應迅速將「戒護事故簡
      報表」 (格式如附表二)
      傳真到矯正司，並於事故發生後一週內填報「戒護事故處理報告表
      」 (格式如附表三) 。

      附表二   (全  銜) 戒護事故簡報表
      ┌───┬────────┬─┬───────┐
      │受文者│                │發│              │
      │      │                │  │              │
      │副  本│                │  │              │
      │收受者│                │文│              │
      ├───┼────────┼─┼───┬───┤
      │事  故│                │發│姓  名│      │
      │種  類│                │生├───┼───┤
      ├───┼────────┤事│出生年│      │
      │時  間│ 年 月 日 時 分 │故│月  日│      │
      ├───┼────────┤之├───┼───┤
      │地  點│                │收│籍  貫│      │
      │      │                │容├───┼───┤
      │      │                │人│罪  名│      │
      │      │                │  │ (事由│      │
      │      │                │  │)     │      │
      │      │                │  ├───┼───┤
      │      │                │  │刑  期│      │
      │      │                │  ├───┼───┤
      │      │                │  │殘  期│      │
      ├──┬┴──┬──┬──┤  ├───┼───┤
      │    │職  稱│    │    │  │入監院│      │
      │戒護├───┼──┼──┤  │所日期│      │
      │人員│姓  名│    │    │  ├───┼───┤
      │    │      │    │    │  │其  他│      │
      ├──┴───┴──┴──┴─┴───┴───┤
      │事                                          │
      │故                                          │
      │發                                          │
      │生                                          │
      │經                                          │
      │過                                          │
      │簡                                          │
      │述                                          │
      ├──────────────────────┤
      │附                                          │
      │記                                          │
      └──────────────────────┘
      附表三
       (全    銜) 戒護事故處理報告表
      ┌───┬──────┬─┬──┬──┐
      │受文者│            │發│日期│    │
      │      │            │  ├──┼──┤
      │      │            │  │字號│    │
      │副  本│            │  ├──┼──┤
      │收受者│            │文│附件│    │
      ├───┴──────┴─┴──┴──┤
      │          監                        │
      │主  旨：本所  ○○○  一案處理      │
      │          院                        │
      │情形如後，請  鑒核。                │
      ├─┬────────────────┤
      │事│                                │
      │故│                                │
      │發│                                │
      │生│                                │
      │經│                                │
      │過│                                │
      │詳│                                │
      │情│                                │
      │及│                                │
      │原│                                │
      │因│                                │
      ├─┼────────────────┤
      │本│                                │
      │案│                                │
      │之│                                │
      │檢│                                │
      │附│                                │
      │與│                                │
      │改│                                │
      │進│                                │
      ├─┼────────────────┤
      │本│                                │
      │案│                                │
      │發│                                │
      │生│                                │
      │後│                                │
      │之│                                │
      │處│                                │
      │理│                                │
      ├─┼────────────────┤
      │本│上年報                          │
      │案│列  告                          │
      │有│人月核                          │
      │關│員  中                          │
      │人│與日。                          │
      │員│獎字                            │
      │及│懲號                            │
      │獎│意                              │
      │懲│本獎                            │
      │之│已懲                            │
      │意│於案                            │
      │見│本件                            │
      ├─┼────────────────┤
      │附│                                │
      │記│                                │
      └─┴────────────────┘