五  收容人本人及其最近親屬或家屬申請電話接見，應由收容人預先依式
    填具申請單 (格式如附表) ，報經機關長官核准後辦理。
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    │ (機關全銜)   收容人電話接見申請單        年  月  日星期│
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    │申請人姓名│號數│單位│接見事由及內容        │通話時間│
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    │          │    │    │                      │        │
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    │電話接見人│年齡│職業│與申請人之關係│住  所│電話號碼│
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    │          │    │    │              │      │        │
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    │機│  │機│      │科│    │科│  │場│  │收 (指│  │
    │關│  │關│      │ (│    │ (│  │舍│  │容簽印│  │
    │長│  │副│      │課│    │課│  │主│  │人名) │  │
    │官│  │首│      │組│    │組│  │管│  │  抹  │  │
    │  │  │長│      │) │    │) │  │  │  │  印  │  │
    │  │  │  │      │長│    │員│  │  │  │      │  │
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    │通│                                                    │
    │  │                                                    │
    │話│                                                    │
    │  │                                                    │
    │記│                                                    │
    │  │                                                    │
    │錄│                                                    │
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    │機│      │機│      │科│      │科│      │監│    │
    │關│      │關│      │ (│      │ (│      │聽│    │
    │長│      │副│      │課│      │課│      │人│    │
    │官│      │首│      │組│      │組│      │員│    │
    │  │      │長│      │) │      │) │      │  │    │
    │  │      │  │      │長│      │員│      │  │    │
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