三、初核之次要項目如下：
(一) 申請表部分
１申請人
(1) 被害人重傷案件之申請人應為被害人「本人」一人。
(2) 被害人死亡案件之申請人應為被害人之第一順位遺屬，即「 (
養) 父母、配偶及 (養) 子女」同列申請人。
(3) 被害人死亡案件之申請人無第一順位遺屬，次順位遺屬中依賴
被害人維生者始得提出申請。
(4) 申請人欄之通訊資料 (住址、電話) 應列明。
(5) 死亡案件之醫療費用及殯葬費用支出者非上列之人時，仍得提
出申請。
２代理人
(1) 除法定代理人外，代理人應附委任書。
(2) 代理人欄之通訊資料 (住址、電話) 應列明。
３被害人：應填寫因本案致重傷者本人資料，或因本案致死亡者本
人資料。
４申請金額：
(1) 重傷案件醫療費最高金額為新台幣 (下同) 40 萬元；喪失或
減少勞動能力或增加之生活需要最高金額為 100 萬元。
(2) 死亡案件醫療費最高金額為 40 萬元、殯葬費最高金額為 30
萬元、法定扶養費最高金額為 100 萬元。
(2) 死亡案件申請人有數人時，扶養費應個別填寫，醫療及殯葬費
應填於支出者之申請書。
５關係：即申請人與被害人係何種關係，應勾選其一，初核時應核
對其關係是否符合申請資格。
６支付方式：應勾選其一，一般會引導申請人勾選「一次支付」之
方式。
７案發情形：簡略描述案發之人、時、地、結果及目前受理之警察
或司法單位即可，如有詳細附件者填「如附件」即可。
８金額計算：宜請申請人明列「醫療費 (自付額) 」、「喪失或減
少勞動能力或增加之生活需要」、「殯葬費」及「扶養費」之細
目及算式。
９加害人：
(1) 不知加害人為何人者，填寫加害人不詳。
(2) 知加害人為何人者，將加害人資料填上。
(3) 如附件有詳細資料者，可填寫「如附件****」
１０申請補償順序：列明各申請人之申請順位。
１１保險及損害賠償：列明保險名稱及理賠金額；損害賠償項目及金
額。
１２申請人應簽名 (蓋章) ，如有代理人，代理人本人應簽名 (蓋章
) ，並代申請人簽名 (蓋章) 。
１３申請日期應填收狀日期。
(二) 附件部分
１同案之附件檢附一份即可，惟申請書一人一份。
２重傷案件
(1) 案件發生證明文件【以下請選擇一種提供】
Ａ道路交通事故證明書：限車禍案件
Ｂ警察單位證明書函：案發初期或加害人不明案件
Ｃ檢察官起訴書
Ｄ法院刑事判決書
(2) 醫療院所開具之診斷證明書
(3) 其他傷病證明文件【本項無者免提供】
Ａ身心殘障手冊影本
Ｂ重大傷病卡影本
(4) 重傷者本人之戶籍謄本正本
(5) 法定代理人之戶籍謄本正本【無者免提供】
(6) 代理人之委任書正本【無代理人免提供】
(7) 醫療費支出收據或相關憑證影本
(8) 社會保險理賠證明【以下請選擇一種提供】
Ａ保險單位之給付證明或收據
Ｂ存簿入帳該頁及封面影本
＊社會保險係指全民健康保險、公教人員保險、勞工保險、軍
人保險、農民健康保險、學生團體保險及強制汽車責任保險
。
(9) 薪資證明【以下請選擇一種提供】
Ａ支薪單位開具證明文件
Ｂ投保薪資證明
Ｃ最近年度薪資扣繳憑單
３死亡案件
(1) 案件發生證明文件【以下請選擇一種提供】
Ａ道路交通事故證明書：限車禍案件
Ｂ警察單位證明書函：案發初期或加害人不明案件
Ｃ檢察官起訴書
Ｄ法院刑事判決書
(2) 檢察官相驗屍體證明書
(3) 被害人死亡除戶戶籍謄本正本
(4) 所有申請人之戶籍謄本 (若同戶附一份即可)
(5) 法定代理人之戶籍謄本【無者免提供】
(6) 代理人之委任書【無代理人免提供】
(7) 殯葬費用【需列有明細內容及金額】及醫療費用支出憑證及明
細影本
(8) 社會保險理賠證明【以下請選擇一種提供】
Ａ保險單位之給付證明或收據
Ｂ存簿入帳該頁及封面影本
＊社會保險係指全民健康保險、公教人員保險、勞工保險、軍
人保險、農民健康保險、學生團體保險及強制汽車責任保險
。