六  鄉 (鎮、市) 公所應於每年結束後三十日內分別查明調解案件有關資
    料，依擬議獎勵種類，造具獎勵名冊 (如附表一至四) ，報請縣政府
    審查後，獲內政部長獎以上獎勵者，報請內政部核辦；縣長以下獎勵
    部分，由縣政府逕予核定，並報內政部備查。

附表一
      年    縣    鄉 (鎮、市) 獨任調解績優人員獎勵名冊
┌───┬────┬────┬───┬────┬──┬────┐
│縣  別│鄉 (鎮、│職稱 (主│姓  名│獨任調解│獎勵│備    考│
│      │市) 別  │席或委員│      │成立件數│種類│        │
│      │        │)       │      │        │    │        │
├───┼────┼────┼───┼────┼──┼────┤
│      │        │        │      │        │    │        │
├───┼────┼────┼───┼────┼──┼────┤
│      │        │        │      │        │    │        │
└───┴────┴────┴───┴────┴──┴────┘
附註：調解委員獨任調解成立案件，其調解書應報經管轄地方法院核定。

附表二

      年    縣    鄉 (鎮、市) 協同調解績優人員獎勵名冊
┌───┬────┬────┬───┬────┬──┬────┐
│縣  別│鄉 (鎮、│單位職稱│姓  名│協同調解│獎勵│備    考│
│      │市) 別  │        │      │成立件數│種類│        │
├───┼────┼────┼───┼────┼──┼────┤
│      │        │        │      │        │    │        │
└───┴────┴────┴───┴────┴──┴────┘
附註：協同調解成立案件應於調解筆錄或調解書「其他關係人」欄內簽章
      ，調解書並應報經管轄地方法院核定。

附表三

      年    縣    鄉 (鎮、市) 轉介調解績優人員獎勵名冊
┌───┬────┬────┬───┬────┬──┬────┐
│縣  別│鄉 (鎮、│單位職稱│姓  名│轉介調解│獎勵│備    考│
│      │市) 別  │        │      │件數    │種類│        │
├───┼────┼────┼───┼────┼──┼────┤
│      │        │        │      │        │    │        │
├───┼────┼────┼───┼────┼──┼────┤
│      │        │        │      │        │    │        │
└───┴────┴────┴───┴────┴──┴────┘
附註：轉介調解案件應由有關機關以轉介單為之。

附表四

      年    縣    鄉 (鎮、市) 調解委員服務年資獎勵名冊
┌───┬────┬────┬───┬────┬──┬────┐
│縣  別│鄉 (鎮、│職稱 (主│姓  名│服務年資│獎勵│備    考│
│      │市) 別  │席或委員│      ├─┬──┤種類│        │
│      │        │)       │      │年│年月│    │        │
│      │        │        │      │  │至年│    │        │
│      │        │        │      │  │月  │    │        │
├───┼────┼────┼───┼─┼──┼──┼────┤
│      │        │        │      │  │    │    │        │
├───┼────┼────┼───┼─┼──┼──┼────┤
│      │        │        │      │  │    │    │        │
└───┴────┴────┴───┴─┴──┴──┴────┘
附註：調解委員服務年資以報准聘任日起算，並得前後併計。