全文內容：          ┌────────────────┐
                    │                                │
                  拒│︵請代被法一二                中│
                    │                                │
                  絕│被求  請  、、                  │
                    │                                │
                  賠│請權理求定本按依                │
                    │                                │
                  償│求人  賠  件  國                │
                    │                                │
                  理│賠  人償代請  家              華│
                    │                                │
                  由│償○  機  求  賠                │
                    │                                │
                  書│機○○關理意  償                │
                    │                                │
                    │關○○    旨  法                │
                    │                                │
                    │全  ○○人︵  施              民│
                    │                                │
                    │銜性性○      行                │
                    │                                │
                    │︶別別○○年  細                │
                    │                                │
                    │拒      ○    則                │
                    │                                │
                    │絕××設○月  第              國│
                    │                                │
                    │賠××        十                │
                    │                                │
                    │償歲歲  住日  九   ┌───┐   │
                    │                                │
                    │理××  同收  條   │機  關│   │
                    │                                │
                    │由××  右文  之   │      │   │
                    │                                │
                    │書省省    ︶  規   │印  信│   │
                    │                                │
                    │  ××    略  定被 └───┘ 年│
                    │                                │
                    │  ××    稱  ，請              │
                    │                                │
                    │  縣縣        應求              │
                    │                                │
                    │年人人        予賠              │
                    │                                │
                    │賠            拒償            月│
                    │                                │
                    │議業業        絕機              │
                    │                                │
                    │字            賠關              │
                    │                                │
                    │第住住        償首              │
                    │                                │
                    │              。長            日│
                    │                                │
                    │                ○              │
                    │                                │
                    │號                              │
                    │                                │
                    │                ○              │
                    │                                │
                    │                                │
                    │                                │
                    │                ○              │
                    │                                │
                    └────────────────┘