本法第十五條第一項所定犯罪被害補償金之申請，應以書面載明下列事項
，並檢附相關資料，由申請人或代理人簽名或蓋章，向犯罪地之犯罪被害
人補償審議委員會 (以下簡稱審議委員會) 為之：
一、申請人之姓名、性別、出生年月日、國民身分證統一編號、職業、住
    所或居所。有代理人者，其姓名、性別、出生年月日、國民身分證統
    一編號、職業、住居所或事務所。
二、申請補償金之種類、補償項目及補償金額；數人共同申請時，並應分
    別載明申請補償之金額。
三、申請補償之事實及理由。
四、申請人與被害人之關係。
五、補償金之支付方式。
六、已受有社會保險、損害賠償給付或因犯罪行為被害依其他法律規定得
    受金錢給付之情形。
七、審議委員會。
八、申請年、月、日。
犯罪被害補償金之申請，不合規定程式或資料不全者，審議委員會應定相
當期間命其補正；逾期不補正或無可補正者，應以決定駁回之。