調解成立時，調解委員會應作成調解書，記載左列事項，並由當事人及出席調解委員簽名
，蓋章或按指印：
一、當事人或其法定代理人之姓名、性別、年齡、職業、住所或居所。
二、出席調解委員及列席協同調解人之姓名、職業、住所。
三、調解事由。
四、調解成立之內容。
五、調解成立之場所。
六、調解成立之年、月、日。
前項調解書，調解委員會應於調解成立之日起三日內，報知鄉、鎮、市公所。