協議成立時，應作成協議書，記載左列各款事項，由到場之請求權人或代
理人及賠償義務機關之法定代理人或其指定代理人簽名或蓋章、並蓋機關
之印信。
一、請求權人之姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住所或居所。請求權人
    為法人或其他團體者，其名稱及主事務所或主營業所。
二、有代理人者，其姓名、性別、年齡、籍貫、住所或居所。
三、賠償義務機關之名稱及所在地。
四、協議事件之案由及案號。
五、損害賠償之金額或回復原狀之內容。
六、請求權人對於同一原因事實所發生之其他損害，願拋棄其損害請求權
    者，其拋棄之意旨。
七、年、月、日。
前項協議書，應由賠償義務機關於協議成立後十日內送達於請求權人。