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損害賠償之請求，應以書面載明左列各款事項，由請求權人或代理人簽名
或蓋章，提出於賠償義務機關。
一、請求權人之姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職
    業、住所或居所。請求權人為法人或其他團體者，其名稱、主事務所
    或主營業所及代表人之姓名、性別、住所或居所。
二、有代理人者，其姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號
    、職業、住所或居所。
三、請求賠償之事實、理由及證據。
四、請求損害賠償之金額或回復原狀之內容。
五、賠償義務機關。
六、年、月、日。
損害賠償之請求，不合前項所定程式者，賠償義務機關應即通知請求權人
或其代理人於相當期間內補正。