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本法第十八條第一項所定覆議之申請，應以書面載明下列事項，並檢附相
關資料，由申請人或代理人簽名或蓋章，向該管犯罪被害人補償覆審委員
會 (以下簡稱覆審委員會) 為之：
一  申請人之姓名、性別、出生年月日、國民身分證統一編號、職業、住
    所或居所。有代理人者，其姓名、性別、出生年月日、國民身分證統
    一編號、職業、住居所或事務所。
二  對於原決定不服之程度及應如何撤銷或變更之申明。
三  覆議之事實及理由。
四  覆審委員會。
五  申請年、月、日。
覆議之申請，不合規定程式或資料不全者，覆審委員會應定相當期間命其
補正；逾期不補正或無可補正者，應以決定駁回之。
覆議之申請，逾越本法第十八條第一項所定期限者，應以決定駁回之。