本辦法自發布日施行。
領用醫藥或研究用毒品及器具申請書
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│ │ │管制藥品登記證│ │ │
│ │ │字號 │ │ │
│ │ ├───────┼──────┤ │
│ │ │地 址│ │ │
│申請機關│ ├───────┼──────┤機關 (構) │
│ (構) │ │電 話│ │印信 │
│ │ ├───────┼──────┤ │
│ │ │傳 真│ │ │
│ │ ├───────┼──────┤ │
│ │ │聯 聯 人│ │ │
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│申領毒品│ │毒品保管│ │
│之分級、│ │機務 (構│ │
│品項及數│ │) 名稱 │ │
│量 │ │ │ │
├────┼────────────┼────┼───────┤
│申領器具│ │機具保管│ │
│之品項及│ │機關 (構│ │
│數 量│ │) 名稱 │ │
├────┼────────────┼────┼───────┤
│申領用途│ │檢附之計│ │
│及事由 │ │畫書及相│ │
│ │ │關文件 │ │
├────┼────────────┼────┼───────┤
│遞交之機│ (申請醫藥用者免載) │檢附本國│ (申請醫藥用者│
│關 (構) │ │機關 (構│免載) │
│及方式 │ │) 與外國│ │
│ │ │機關 (構│ │
│ │ │) 合作之│ │
│ │ │相關文件│ │
├────┼────────────┴────┴───────┤
│備 註│ │
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Application form for the uses of the narcotics and implements t-
hat are deemed suitable for medical. pharmaceutical or research-
ing purposes
┌───────────┬──────────┬────────
│ │ │Certificate No.
│ │ ├────────
│ │ │Address
│Applicant │ ├────────
│ (Institution/Agency) │ │Telephone No.
│ │ ├────────
│ │ │Facsimile No.
│ │ ├────────
│ │ │Person as a ref-
│ │ │erence
├───────────┼──────────┴────────
│The categories and qu-│
│antities of the seized│
│narcotics for uses │
├───────────┼───────────────────
│The categories and qu-│
│antities of the seized│
│implements that are d-│
│eemed suitable for me-│
│dical, pharmaceutical │
│or researching purpos-│
│es for uses │
├───────────┼───────────────────
│Reasons for Applicati-│
│on │
├───────────┼───────────────────
│the institution (agen-│ (Only for researching purpose)
│cy) in charge of deli-│
│very and the method f-│
│or delivery │
│ │
├───────────┼───────────────────
│Remark │
└───────────┴───────────────────
┬─────────────┬──────────────┐
│ │ │
┼─────────────┤ │
│ │ │
┼─────────────┤ │
│ │Seal of Institution (Agency)│
┼─────────────┤ │
│ │ │
┼─────────────┤ │
│ │ │
│ │ │
┼─────────────┼──────────────┤
│Name of the institution │ │
│ (agency) for safeguarding│ │
│of the seized narcotics │ │
┼─────────────┼──────────────┤
│Name of the institution │ │
│ (agency) for safeguarding│ │
│of the seized implements │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
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│Proposals and the concern-│ │
│ed documents for uses │ │
┼─────────────┼──────────────┤
│The concerned documents │ (Only for researching purp-│
│regarding cooperation bet-│ose) │
│ween the domestic and for-│ │
│eign institutions (agenci-│ │
│es) │ │
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│
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