十一 各監院所於事故發生後，除依規定通報外，應迅速將「戒護事故簡
報表」 (格式如附表二)
傳真到矯正司，並於事故發生後一週內填報「戒護事故處理報告表
」 (格式如附表三) 。
附表二 (全 銜) 戒護事故簡報表
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│受文者│ │發│ │
│ │ │ │ │
│副 本│ │ │ │
│收受者│ │文│ │
├───┼────────┼─┼───┬───┤
│事 故│ │發│姓 名│ │
│種 類│ │生├───┼───┤
├───┼────────┤事│出生年│ │
│時 間│ 年 月 日 時 分 │故│月 日│ │
├───┼────────┤之├───┼───┤
│地 點│ │收│籍 貫│ │
│ │ │容├───┼───┤
│ │ │人│罪 名│ │
│ │ │ │ (事由│ │
│ │ │ │) │ │
│ │ │ ├───┼───┤
│ │ │ │刑 期│ │
│ │ │ ├───┼───┤
│ │ │ │殘 期│ │
├──┬┴──┬──┬──┤ ├───┼───┤
│ │職 稱│ │ │ │入監院│ │
│戒護├───┼──┼──┤ │所日期│ │
│人員│姓 名│ │ │ ├───┼───┤
│ │ │ │ │ │其 他│ │
├──┴───┴──┴──┴─┴───┴───┤
│事 │
│故 │
│發 │
│生 │
│經 │
│過 │
│簡 │
│述 │
├──────────────────────┤
│附 │
│記 │
└──────────────────────┘
附表三
(全 銜) 戒護事故處理報告表
┌───┬──────┬─┬──┬──┐
│受文者│ │發│日期│ │
│ │ │ ├──┼──┤
│ │ │ │字號│ │
│副 本│ │ ├──┼──┤
│收受者│ │文│附件│ │
├───┴──────┴─┴──┴──┤
│ 監 │
│主 旨：本所 ○○○ 一案處理 │
│ 院 │
│情形如後，請 鑒核。 │
├─┬────────────────┤
│事│ │
│故│ │
│發│ │
│生│ │
│經│ │
│過│ │
│詳│ │
│情│ │
│及│ │
│原│ │
│因│ │
├─┼────────────────┤
│本│ │
│案│ │
│之│ │
│檢│ │
│附│ │
│與│ │
│改│ │
│進│ │
├─┼────────────────┤
│本│ │
│案│ │
│發│ │
│生│ │
│後│ │
│之│ │
│處│ │
│理│ │
├─┼────────────────┤
│本│上年報 │
│案│列 告 │
│有│人月核 │
│關│員 中 │
│人│與日。 │
│員│獎字 │
│及│懲號 │
│獎│意 │
│懲│本獎 │
│之│已懲 │
│意│於案 │
│見│本件 │
├─┼────────────────┤
│附│ │
│記│ │
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