要 旨：
對於以書面報告代替親自報告者，核頒受保護管束人書面情況報告表
主 旨：關於受保護管束人依保安處分執行法第七十四條之二第四款規定每月應向
執行保護管束者報告事項，對於以書面報告代替親自報到者，原用之受保
護管束人書面情況報告表乙種，經予審核條訂如附件，可由各地方法院或
其分院檢察處自行印製備用，請查照併轉行所屬查照辦理。
說 明：復七十四年五月十四日檢明執甲字第一六一五六號函。
附 件：
臺灣 地方法院檢察處
受保護管束人書面情況報告表
案號： 年執更 號
基本資料
姓名：_______________ 性別：男、女 年齡：______
原執行監獄：臺灣_______ 監獄
(或判決法院：臺灣_______ 法院) 案由：____________
假釋期間：_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日
緩刑期間：_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日
保安處分期間：_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日
戶籍地：___________________ 電話：___________________
現在地：___________________ 電話：___________________
工作地：___________________ 電話：___________________
填寫日期：_____ 年_____ 月_____ 日
※本問犯係依保安處分執行法第七十四條之二第四款制作，應確實填記。
壹、一般生活及身心狀況
一 目前婚姻狀況
_____ 1 已婚
_____ 2 未婚
_____ 3 同居
_____ 4 分居
_____ 5 離婚
_____ 6 喪偶
二 夫妻感情
_____ 1 良好
_____ 2 尚可
_____ 3 不睦 (選答本目者請接答次題)
三 最近和配偶經常爭執的問題是 (可複選)
_____ 1 感情問題 (如外遇)
_____ 2 財務問題
_____ 3 子女教養問題
_____ 4 婆媳、翁姑或其他家人問題
_____ 5 工作職業問題
_____ 6 其他 (請說明)
四 子女數目
_____ 1 一人
_____ 2 二人
_____ 3 三人
_____ 4 四人或四人以上
五 以下題目限未婚者填答
(一) 目前有無異性朋友
_____ 1 有 (選答本目者，請答 (二) 題)
_____ 1 沒有 (選答本目者，請接答 (三) 題)
(二) 雙方認識時間
_____ 1 一年未滿
_____ 2 一～三年未滿
_____ 3 三年以上
(三) 沒有異性朋友的原因是因為自已
_____ 1 年齡太小
_____ 2 年齡太大
_____ 3 尚未找到合適對象
_____ 4 沒有經濟基礎
_____ 5 有前科、不被接受
_____ 6 自覺條件差 (自卑)
_____ 7 其他 (請說明) ：____________
六 最近家人對我的態度
_____ 1 關懷照顧
_____ 2 漠不關心
_____ 3 厭惡排斥
七 最近在家中和我最有話說的人 (請說明) _____________
八 經常在家中和我意見不合的人是 (請說明) _____________
九 目前家人對我的行動及交友，所採的態度是
_____ 1 嚴格限制
_____ 2 稍有限制
_____ 3 沒有限制
一○ 最近我碰到麻煩事時
_____ 1 自已設法解決
_____ 2 與家人商量解決
_____ 3 與親友、鄰居、同學等商量解決
_____ 4 與輔導人員 (如觀護人、張老師等) 商量解決
_____ 5 忍氣吞聲
_____ 6 其他 (請說明)
一一 本月份家中是否有婚、喪、喜、慶或其他重大意外事件
_____ 1 沒有
_____ 2 有 (請說明) _________________
一二 本月份我的身體情況是
_____ 1 一切都很正常、健康
_____ 2 曾患感冒、傷風
_____ 3 曾因過分勞累而生病
_____ 4 血壓略為不正常
_____ 5 因酗酒而身體不適
_____ 6 其他 (請說明) _________________
一三 本月份有無重大疾病
_____ 1 沒有
_____ 2 有 (請說明：__________) (請接答一四題)
一四 重大疾病治療情形
_____ 1 已痊癒
_____ 2 還在治療中 (在何處)
_____ 3 在家中休養中
_____ 4 在醫院或其他醫療機構休養中
_____ 5 其他
貳、活動情形
一 本月份我
_____ 1 不曾在外住宿
_____ 2 曾外宿在親友中 ( ) 天
_____ 3 曾外宿在公司 (工廠) ( ) 天
_____ 4 曾外宿在旅館 ( ) 天
_____ 5 曾無處安身 (夜宿何處？________)
二 本月份休閒時間主要活動是 (可複選)
_____ 1 下棋、喝茶、看報
_____ 2 看電視、看電影
_____ 3 郊遊、旅行、登山
_____ 4 運動
_____ 5 釣魚
_____ 6 閱讀雜誌、小說
_____ 7 找朋友喝酒、打牌、聊天
_____ 8 沒有休閒時間
_____ 9 其他 (請說明____________)
參、工作及職業情形
一 目前有無工作
_____ 1 有 (請接答二至一○題)
_____ (1) 在自已家人經營之公司行號、工廠中幫忙或自耕農
_____ (2) 受僱於他人 (工廠名稱、住址及老闆姓名______)
_____ 2 沒有 (請接答一一、一二題)
二 我對目前職業情況
_____ 1 滿意
_____ 2 尚可
_____ 3 不滿意
三 我不滿意目前工作的原因 (可複選)
_____ 1 沒有前途 (欠缺發展性、無升遷機會)
_____ 2 待遇太低 (利潤太少)
_____ 3 時間太長
_____ 4 工作太累
_____ 5 工作環境不好
_____ 6 老板太苛刻、嚴厲
_____ 7 同事相處不融洽
_____ 8 其他 (請說明) _________
四 對職業選擇的希望
_____ 1 繼續做下去
_____ 2 換到別家公司 (工廠) 上班
_____ 3 改行做別種生意
_____ 4 辭職不幹
_____ 5 休息一段時間
五 公司 (工廠) 老板是否知道我有前科
_____ 1 知道
_____ 2 不知道
六 同事是否知道我有前科
_____ 1 全部不知道
_____ 2 部分知道、部分不知道
_____ 3 全部知道
七 這個月我的收入情形
_____ 1 無收入
_____ 2 5,000 元未滿
_____ 3 5,000－10,000 元未滿
_____ 4 10,000元－15,000元未滿
_____ 5 15,000元－20,000元未滿
_____ 6 20,000元以上
八 目前我的收支狀況是
_____ 1 夠用
_____ 2 有餘款
_____ 3 不夠用
_____ 4 欠債_______ 元
九 最近常幫助我解決金錢困難的人是
_____ 1 家人、親戚
_____ 2 朋友、同學
_____ 3 老板、上司
_____ 4 銀行、錢莊
_____ 5 無人幫忙
一○ 引起最近收支不平衡的原因是 (可複選)
_____ 1 經商失敗 (週轉不靈)
_____ 2 家庭開銷大
_____ 3 個人花費太多
_____ 4 失業無收入
_____ 5 本身有不良習慣或常進出不正當場所
_____ 6 其他 (請說明) ___________
一一 目前我沒工作，主要原因是
_____ 1 在學
_____ 2 原工作剛辭職，暫時失業中
_____ 3 即將入伍服兵役
_____ 4 一時找不到合適的工作
_____ 5 因有前科，多次求職被拒
_____ 6 以前從無就業經驗，一時尚無主意
_____ 7 希望學一技之長後再找工作
_____ 8 尚未找到資金或適當之合夥人
_____ 9 不常閒散慣了，無法定下心來
_____ 10 其他 (請說明) ______________
一二 我未來的希望是
_____ 1 到公司、工廠、機關上班
_____ 2 自已做生意
_____ 3 從事自由業 (如駕駛)
_____ 4 繼續升學
肆、交往情形
一 最近我找朋友主要目的在 (可複選)
_____ 1 工作聯繫
_____ 2 金錢往來
_____ 3 郊遊、看電影、消遣、娛樂
_____ 4 聊天聚會
_____ 5 喝酒、牌戲
_____ 6 其他 (請說明)
二 本月份曾和我聯絡的朋友是 (請說明) ___________________
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伍、需要輔導與協助事項
一 對於我的未來我
_____ 1 有充分信心
_____ 2 有一些信心
_____ 3 無信心
二 對於重新面對社會生活，現在令我感到最大的困擾是 (可複選)
_____ 1 自卑心理無法克服
_____ 2 社會現實，求職無門，無人肯伸援手
_____ 3 家庭破碎，不和諧
_____ 4 債務纏身
_____ 5 舉目無親、生活無著
_____ 6 疾病纏身或年老力衰無法工作
_____ 7 無法脫離昔日黑道環境
_____ 8 又涉及民、刑事官司
_____ 9 沒有困優，有充分的信心和勇氣
三 我希望觀護人目前能協助我 (請說明) ___________________
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執行保護管束者意見：
觀護人：_____________
檢察官審核意見：
檢察官：_______________