一 收容人已瞭解應遵守之規定，否則其聲請人、具切結書人、保證人及 幫助之親友均應連帶負刑責。
二 返家探視之收容人應依法使用戒具腳鐐、手梏，途中不得以任何理由 要求開啟戒具。
三 沿途不得藉口要求轉往他處或停留，應直達目的地 (殯儀館或喪宅) ，抵達目的地後，祇限於靈堂拜祭，不得要求到房間或其他地方。
四 應於到達目的地後，最遲一小時內服從指揮立即返監，如有違反規定 或其他影響戒護安全者，得隨時提前帶返本監。
五 不得藉機夾帶違禁物品及危險物品返監。
六 不得對外連絡。 上列規定事項，保證確實遵守，應服從戒護人員之命令，如有違反， 願意接受最嚴厲之處分。 收容人： 捺指紋： 年 月 日
七 出發前應檢查該收容人之身體及施用之戒具。
八 絕對不可脫離視線，沿途除遇紅燈外，不可停車；如有上廁所之必要 時，亦應跟隨左右，不可脫離視線。
九 不可接受饋贈、收紅包或任何飲料、飲食招待。
十 親友如要送金錢或物品給收容人，應請其依規定至本監辦理。
十一 完成任務將返監前，原則應以電話向戒護科長報告，返監後立刻向 戒護科長報告。
十二 收容人返家奔喪途中如發生意外事件時，應儘速以電話向機關首長 或戒護科長報告狀況。
十三 任務完畢返抵本監時，收容人應即解除戒具並搜身檢查。
十四 收容人如有故意不遵守規定，回監後應簽報懲處。
十五 以上事項 (包括收容人應遵守事項) 均已瞭解，方予簽章。 簽章人：
十六 由於您的細心戒護，使戒護更安全，辛苦了，謝謝您。